Qu’est-ce que c’est
Le foie est la plus volumineuse glande du corps humain et pèse en moyenne 1400 g. Il comporte 8 segments répartis inégalement sur deux lobes. Il est situé immédiatement sous les côtes à droite mais sa partie gauche peut se projeter en avant de l’estomac. Il possède une propriété extraordinaire qui facilite les possibilités d’ablation : il peut « repousser » (on parle de régénération).
But de l’intervention
L’ablation d’une portion du foie s’adresse à des patients porteurs de pathologies bénignes (adénome, kyste) ou malignes (cancer). Le but de l’opération est d’enlever une portion du foie touché par une lésion en préservant le reste du foie qui est sain.
Suivant la portion de foie qui est enlevée, on parle de résection anatomique (si tout un segment est réséqué) ou atypique (seule une partie d’un segment est retiré). Les hépatectomies majeures comportent la résection d’au moins 3 segments du foie.
Comment se déroule l’opération
Le patient est hospitalisé le plus souvent la veille de l’intervention.
L’intervention est parfois longue (jusqu’à 4/5 heures) et la surveillance initiale est souvent assurée dans l’unité de soins continus.
Une check-list obligatoire, réalisée immédiatement avant l’intervention, participe à votre sécurité, en vérifiant en particulier votre identité.
L’incision est classiquement une grande incision de l’abdomen (laparotomie) sous le rebord costal droit, plus ou moins élargie à gauche. Le développement de la cœlioscopie (encore appelée laparoscopie ou chirurgie mini-invasive) a bouleversé la chirurgie digestive conventionnelle car elle réduit les complications et les séquelles pariétales en permettant d’accéder à la cavité abdominale par de petites incisions permettant le passage des instruments chirurgicaux et d’une caméra.
L’opération débute par la vérification de l’anatomie du foie et l’identification de la ou des lésions du foie, le plus souvent grâce à une échographie. Le chirurgien doit ensuite contrôler les vaisseaux qui alimentent le foie pour limiter le saignement. Le temps le plus hémorragique est la section du foie lui-même qui est réalisée avec des moyens de coagulation modernes. L’absence de saignement et de fuite de bile est vérifiée puis le chirurgien procède à la fermeture de la paroi abdominale.
En fin d’intervention, le chirurgien peut mettre en place un ou des drains dans l’abdomen, qui permettent de vérifier que tout se passe bien à l’intérieur de l’abdomen et d’évacuer le cas échéant un écoulement de sang ou de bile. Ceux-ci seront enlevés dans les jours postopératoires lorsqu’ils ne seront plus utiles (en tirant simplement dessus).
Suites habituelles
Un doppler des vaisseaux (étude du débit des artères et des veines) est demandé dans les résections importantes ou complexes.
Les prises de sang régulières permettent de contrôler l’hémoglobine pour démasquer un saignement à bas bruit qui peut entrainer un hématome dans le ventre, et de vérifier la fonction du foie restant. En cas d’anomalie importante, un scanner abdominal pourra être demandé.
L’alimentation est reprise progressivement dès le soir ou le lendemain de l’intervention. Habituellement aucun régime n’est nécessaire après cette opération.
Que l’intervention ait lieu par cœlioscopie ou par laparotomie, il est recommandé de ne pas pratiquer de sport ou des efforts physiques importants pendant le mois qui suit l’intervention. Ceci a pour but de permettre à la paroi abdominale et aux muscles de cicatriser.
La sortie du patient est généralement prévue entre 2 et 10 jours après l’intervention, avec un arrêt de travail habituellement inférieur à 1 mois. Le traitement anticoagulant est en général poursuivi pendant 4 semaines.
Souvenez-vous que l’usage de certains antalgiques interdit la conduite de véhicules.
Risques pendant l’opération
Hémorragie
Le foie comportant de nombreux vaisseaux, l’hémorragie est le principal risque per-opératoire. Une transfusion sanguine peut être nécessaire. La maitrise de cette hémorragie peut amener le chirurgien à modifier le déroulement de l’opération pour réparer le ou les vaisseaux endommagés.
Fistule biliaire
Au cours de l’intervention, un canal biliaire peut être lésé et nécessiter une réparation. La maitrise de cette fuite de bile peut amener le chirurgien à mettre en place un drain spécifique.
Compression nerveuse
L’équipe chirurgicale et anesthésique est attentive au bon positionnement des membres pour éviter toute compression des nerfs ou des parties molles pendant l’intervention et l’anesthésie. Lorsqu’un nerf a été comprimé pendant un temps limité, apparaissent des sensations d’engourdissements ou de fourmillements dans la zone correspondante. Les lésions disparaissent en général en quelques semaines, sans séquelle et il est rare qu’elles persistent.
Risques après l’intervention
Fistule ou fuite biliaire
Il s’agit d’un écoulement de bile secondairement à la blessure du système biliaire qui survient dans 5 à 30% des cas. Elle survient le plus souvent dans les premiers jours postopératoires. La fuite peut ne se traduire par aucun symptôme lorsqu’elle s’évacue par le drain, et se tarir toute seule le plus souvent en quelques jours.
Le risque est l’apparition d’abcès et de péritonite qui peuvent se manifester par des douleurs et de la fièvre, des anomalies sanguines ou des complications respiratoires. Un scanner est alors demandé.
En cas de collection ou poche de bile (« biliome ») elle peut parfois être évacuée par un drain placé à travers la peau sous anesthésie locale par un radiologue interventionnel.
Dans certaines situations, sa reconnaissance après l’intervention peut également nécessiter une réintervention et éventuellement un transfert dans un centre spécialisé.
Insuffisance hépatique
En fonction du type de maladie hépatique, il est possible d’enlever jusqu’à 70-80% du volume total du foie sans conséquence sur la fonction du foie restant. Le foie restant va régénérer et reconstituer en 2 mois environ la quasi-totalité du volume initial.
Au-delà de ce seuil (plus de 70-80% de foie réséqué), le foie n’est plus à même d’assurer ses fonctions principales et on parle d’insuffisance hépatique. Cette complication peut se manifester par l’apparition d’une jaunisse, d’œdèmes et/ou par une production d’ascite (liquide dans le ventre). Dans les cas extrêmes, l’insuffisance hépatique peut aboutir au décès. Ainsi, quand il est nécessaire de réséquer un volume de foie conséquent, il peut être utile de faire artificiellement grossir le foie quelques semaines avant l’intervention (en bouchant la veine du foie qu’on veut enlever, ce que l’on appelle une embolisation portale) ou encore de réaliser une hépatectomie en deux temps afin de laisser un volume de foie suffisant lors de l’opération.
Complications respiratoires
L’accolement du foie au diaphragme, l’écartement des cotes souvent nécessaire pour pratiquer l’hépatectomie, la nécessité de perfusions et les douleurs postopératoires qui empêchent un mouvement thoracique optimal sont autant de facteurs favorisant les complications respiratoires après une résection hépatique. Ces complications respiratoires sont dominées par l’épanchement pleural (apparition de liquide entre le poumon et la plèvre), l’atélectasie du poumon (mauvaise expansion d’une partie d’un poumon) et la pneumopathie.
Dans la majorité des cas les complications respiratoires sont prises en charge par kinésithérapie respiratoire et/ ou antibiothérapie, mais elles peuvent parfois conduire à une insuffisance respiratoire nécessitant une ventilation mécanique transitoire avec transfert en service de réanimation.
Infection
Malgré les précautions d’asepsie et les antibiotiques administrés préventivement au début de l’opération, une infection du site opératoire (cicatrice, intérieur de l’abdomen) peut survenir. Suivant son type superficiel ou profond et sa sévérité, elle fait l’objet d’un traitement adapté : antibiotiques, évacuation, ponction radiologique, chirurgie de drainage.
Phlébite, embolie
Malgré les précautions prises en prévention : bas de contention, piqûres d’anticoagulants… une phlébite peut survenir car l’immobilisation et certaines chirurgies et maladies favorisent leur apparition.
Autres complications
D’autres complications peuvent survenir en raison de votre état de santé antérieur, sur d’autres organes qui n’ont pas de relation directe avec l’intervention.
Après votre retour au domicile, la survenue de certains signes doivent vous conduire à contacter votre chirurgien sans attendre la consultation postopératoire: essoufflement, douleurs abdominales aigues ou intenses, fièvre, douleurs des épaules en particulier à droite, jaunisse.